РСФСР.
Старший врач
110-го стрелкового полка.
Апреля 19-го дня 1919 года.
№ 151
При сём препровождаю
раненых красноармейцев - стрелков 110-го полка:
8 р. Николая Семёнова, 8 р. Иосифа Званского, 8 р. ком. разв. Михаила Мигунова,
8 р. Николая Майкова,
8 р. Феодосия Китаева,
8 р. Констант. Виноградова.
Старший врач [подпись]